探索中國特色艾滋病抗病毒治療之路
2023年03月27日
文章來源：健康報(bào)
導(dǎo)語
2002年，中國免費(fèi)艾滋病抗病毒治療試點(diǎn)在河南省上蔡縣啟動(dòng)。在過去的20余年里，在既無可負(fù)擔(dān)的抗病毒治療藥物，亦缺少開展抗病毒治療的醫(yī)生和檢測設(shè)備的不利情況下，我國的免費(fèi)艾滋病抗病毒治療在艱辛曲折中不斷前行，并取得斐然的成就——治療覆蓋率不斷擴(kuò)大，診療質(zhì)量逐漸提升，為全球艾滋病診療政策和策略的制定作出了貢獻(xiàn)。
20年，彈指一揮間。我們是如何迎難而上，探索走出一條具有中國特色的免費(fèi)艾滋病抗病毒治療道路的？近日記者采訪了3名親歷者。本報(bào)記者 張磊
救治刻不容緩
當(dāng)時(shí)，艾滋病病毒感染者大多為青壯年，帶來了嚴(yán)重的社會(huì)問題及沉重的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)，可能引起群眾恐慌，嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)穩(wěn)定。 “20世紀(jì)90年代中期，我國中原地區(qū)進(jìn)入非法采供血艾滋病病毒感染發(fā)病高峰期。2002年，局部地區(qū)感染者集中發(fā)病率、病死率上升。”中國性病艾滋病防治協(xié)會(huì)會(huì)長郝陽回憶，“上蔡就是情況較嚴(yán)重的地區(qū)之一。”彼時(shí)，郝陽任衛(wèi)生部疾病控制司艾防處處長，他親歷了我國免費(fèi)艾滋病抗病毒治療試點(diǎn)工作的全程。
郝陽告訴記者，當(dāng)時(shí)，艾滋病病毒感染者大多為青壯年，發(fā)病病死后，家中的孩子、老人無人照顧，帶來了嚴(yán)重的社會(huì)問題及沉重的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)，可能引起群眾恐慌，嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)穩(wěn)定，“當(dāng)時(shí)艾滋病病毒感染者的醫(yī)療救治已刻不容緩。”
艾滋病抗病毒藥物成為抗擊艾滋病的關(guān)鍵。1987年，核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑齊多夫定獲批上市，成為全球首款抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，給艾滋病患者帶來了生的希望。然而，齊多夫定單藥治療并不能持續(xù)抑制艾滋病病毒，用藥數(shù)月后會(huì)發(fā)生病毒載量反彈。
隨著多種作用機(jī)制的抗艾滋病病毒（HIV）藥物的上市，臨床開啟雞尾酒療法時(shí)代，即通過不同作用機(jī)制藥物的聯(lián)合使用，人類獲得了HIV復(fù)制持續(xù)抑制療效。這使艾滋病的發(fā)病率和病死率明顯下降。
“2002年，一些國家已開始使用雞尾酒療法，并顯著延長了患者的生存時(shí)間，改善了其生活質(zhì)量。但在我國，雞尾酒療法所需費(fèi)用高得驚人，每人每年的花費(fèi)超過10萬元，難以在更廣泛的范圍推廣普及。”郝陽說，為此，衛(wèi)生部多次牽頭組織與國外藥品生產(chǎn)企業(yè)談判，以降低進(jìn)口藥品價(jià)格。經(jīng)過談判，雞尾酒療法所需費(fèi)用基本保持在每人每年1萬元左右。國務(wù)院相關(guān)部門也積極協(xié)調(diào)有關(guān)部委共同研究加速進(jìn)口艾滋病抗病毒藥物審評，簡化進(jìn)口藥物包裝，開通艾滋病抗病毒藥物上市綠色通道。更重要的是，我國加快艾滋病抗病毒國產(chǎn)仿制藥研制速度。很快，首批國產(chǎn)仿制藥就在上蔡等試點(diǎn)地區(qū)使用。
沖破重重障礙
我國開展的相關(guān)研究結(jié)果證明了擴(kuò)大抗病毒治療范圍和確保患者早期治療的重要性，揭示了在人群中開展大規(guī)模抗病毒治療這一公共衛(wèi)生策略的可行性。
在艾滋病抗病毒治療中，診療能力不足也是臨床的痛點(diǎn)之一。參與當(dāng)時(shí)救治工作的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院主任醫(yī)師張福杰舉例說，CD4細(xì)胞（表面有CD4﹢T分子的T淋巴細(xì)胞）是啟動(dòng)抗病毒治療和評價(jià)治療效果的重要指標(biāo)。但在2002年免費(fèi)抗病毒治療試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CD4細(xì)胞檢測能力仍明顯不足。
“為了對患者的免疫情況進(jìn)行評估，我們研究分析了外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性，證實(shí)了以外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)替代CD4細(xì)胞評估免疫抑制水平的可行性。該方法有效地解決了免費(fèi)抗病毒治療初期我國CD4細(xì)胞檢測能力不足的問題。自2005年起，CD4細(xì)胞檢測技術(shù)在我國逐漸普及，并成為抗病毒治療啟動(dòng)及治療效果評價(jià)的重要依據(jù)。”張福杰表示。
診療能力不足一定程度上源于專業(yè)人才缺乏。張福杰說，2002年，我國具備艾滋病抗病毒治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不足百人，且他們幾乎全部工作在大城市的大型傳染病醫(yī)院或綜合醫(yī)院。在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者集中的鄉(xiāng)村地區(qū)，幾乎沒有可以為患者提供抗病毒治療的醫(yī)生。
醫(yī)生能力的高低直接決定治療的成敗，為了解決人才短缺問題，2003年1月，衛(wèi)生部成立艾滋病臨床工作專家組，自此逐步在全國建立長期進(jìn)修和短期培訓(xùn)相結(jié)合的國家級(jí)培訓(xùn)體系，建立了以9家傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院為基礎(chǔ)的國家級(jí)臨床培訓(xùn)基地。
隨著艾滋病抗病毒藥物使用率的不斷提升，臨床診療形勢扭轉(zhuǎn)。中國疾控中心性病艾滋病預(yù)防控制中心主任韓孟杰說，我國對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的分析結(jié)果顯示，隨著抗病毒治療覆蓋率的提升，艾滋病病死率顯著下降。同時(shí)，研究結(jié)果證明了擴(kuò)大抗病毒治療范圍和確保患者早期治療的重要性，揭示了在人群中開展大規(guī)模抗病毒治療這一公共衛(wèi)生策略的可行性。這為全球艾滋病病毒感染后及早開展抗病毒治療診療策略的制定提供了科學(xué)證據(jù)，并成為我國4次修訂《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》，確定抗病毒治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)的依據(jù)。
2012年，我國簡化檢測轉(zhuǎn)介抗病毒治療流程，在廣西壯族自治區(qū)2個(gè)縣開展“一站式服務(wù)”試點(diǎn)工作。試點(diǎn)地區(qū)需在5天內(nèi)對首次確診的艾滋病病毒感染者啟動(dòng)抗病毒治療。試點(diǎn)工作結(jié)果顯示，試點(diǎn)地區(qū)艾滋病病死率下降了62%。
該研究證實(shí)了“一站式服務(wù)”策略對及時(shí)啟動(dòng)和全員開展抗病毒治療的意義。“一站式服務(wù)”策略也成為2017年世界衛(wèi)生組織相關(guān)指南的重要內(nèi)容，并作為防治措施被寫入《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》。
筑牢健康根基
近年來，借助醫(yī)防融合優(yōu)勢，很多地區(qū)大力推動(dòng)診療重心向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，逐漸實(shí)現(xiàn)了艾滋病抗病毒治療的有效銜接。
“對于中國開展的艾滋病抗病毒治療，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署原執(zhí)行主任米歇爾·西迪貝的一句話令我印象深刻。他說，中國的艾滋病抗病毒治療走的是循證醫(yī)學(xué)道路，如提倡早期治療和總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)等，為其他國家樹立了典范。”回首我國20余年的艾滋病抗病毒治療歷程，張福杰感慨說，近年來，國家醫(yī)保目錄覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，自費(fèi)抗病毒治療藥物供應(yīng)日漸活躍，增加了感染者獲取藥物的途徑，豐富了治療藥物的選擇。
目前，多種國產(chǎn)艾滋病抗病毒新藥獲國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，使我國的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者擺脫了對國外產(chǎn)品的依賴。尤其是近期我國首創(chuàng)的新一代HIV-1非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑艾邦德（通用名艾諾韋林），以及以其為核心成分的三合一復(fù)方制劑復(fù)邦德（通用名艾諾米替）的獲批，成為我國艾滋病抗病毒藥物研發(fā)的又一重要里程碑，實(shí)現(xiàn)了國產(chǎn)艾滋病抗病毒藥物與國際主流復(fù)方單片合劑聯(lián)合用藥方案的接軌。
雖然我國艾滋病防治進(jìn)入慢病管理時(shí)代，但仍面臨藥品不良反應(yīng)、耐藥、非艾滋病相關(guān)并發(fā)癥及延遲就診與診斷等挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步遏制艾滋病病毒傳播，我國倡導(dǎo)早發(fā)現(xiàn)、早治療策略，以個(gè)性化和精準(zhǔn)治療為核心的患者全程管理理念，促進(jìn)艾滋病防治工作邁上新臺(tái)階。
其間，令韓孟杰感觸最深的是，在我國啟動(dòng)艾滋病抗病毒治療之初，抗病毒治療的開展和艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的隨訪管理主要由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度不高。隨著艾滋病病毒感染者和艾滋病患者存活數(shù)量的增加，防治任務(wù)日益繁重，根據(jù)區(qū)域治療需求，很多地區(qū)推動(dòng)醫(yī)防融合，逐步將艾滋病抗病毒治療交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，疾控機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)介及隨訪管理。
“目前，艾滋病抗病毒治療幾乎全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來完成。近年來，借助醫(yī)防融合力量，很多地區(qū)大力推動(dòng)診療重心向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，逐漸實(shí)現(xiàn)了抗病毒治療的有效銜接。”韓孟杰說道。
郝陽說，黨中央、國務(wù)院高度重視艾滋病防治工作，不僅經(jīng)常組織開展相關(guān)考察，還出臺(tái)了“四免一關(guān)懷”等政策，為免費(fèi)抗病毒治療的順利開展提供了保障，為各項(xiàng)工作的順利推進(jìn)提供了強(qiáng)大的動(dòng)力。
“群眾性團(tuán)體組織動(dòng)員廣大工會(huì)會(huì)員、婦女、青少年開展‘青春紅絲帶’等活動(dòng)，邀請社會(huì)公眾人物擔(dān)當(dāng)防艾宣傳員，吸引眾多具有社會(huì)責(zé)任感的企業(yè)捐款捐物，引來一批又一批志愿者參與其中。群眾性團(tuán)體組織匯聚各方智慧，營造了全社會(huì)參與艾滋病抗病毒治療的良好工作氛圍。”郝陽說，社會(huì)組織發(fā)揮工作方式靈活、易于接觸目標(biāo)人群等優(yōu)勢，重點(diǎn)開展動(dòng)員檢測、患者關(guān)懷、心理支持等活動(dòng)，提高患者治療依從性，促進(jìn)患者的發(fā)現(xiàn)和臨床治療工作的有效銜接，成為艾滋病防治不可或缺的力量。
郝陽表示：“展望未來，我們充滿信心，相信在黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在全社會(huì)的共同努力下，必將推動(dòng)艾滋病抗病毒治療工作高質(zhì)量開展，進(jìn)而終結(jié)艾滋病流行，為中華民族偉大復(fù)興筑牢健康根基。”